Миома матки

Миома матки (ММ, лейомиома, фибромиома) - самая распространенная доброкачественная опухоль у женщин. Причем наблюдается тенденция к омоложению заболевания, и в настоящее время ММ возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. С учетом позднего планирования беременности в современной популяции эта патология не только приводит к существенному снижению качества жизни, но и наступает (нарушает?) на репродуктивные планы семьи. Во многих странах ММ - главная причина гистерэктомия (50-70% случаев удаления матки в России), в связи с чем акушерами – гинекологами принята не выжидательная тактика, а технология «менеджмента миомы», предполагающая раннее выявление и профилактику роста узлов.

Миома матки – доброкачественная моноклональная хорошо отграниченная капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток тела или шейки матки.

 

Классификация2

Традиционная (согласно международной классификации болезней – МКБ-10) классификация разделяет узлы по локализации на 3 вида:

- субмикозная (подслизистая) – D25.0

- интерстициальная (интрамуральная) - D25.1

- субсерозная - D25.2

В 2011 году, Международной федерацией акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) была опубликована классификация, описывающая восемь типов миом, включая гибридный класс новообразований (смесь двух типов миом)

 

Данная классификационная система позволяет клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки, от других её форм, так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают аномальные маточные кровотечения.

Гистологическому исследованию в обязательном порядке подвергаются все удаленные узлы с целью подтверждения доброкачественности процесса, что предполагает соотнесение со следующими гистологическими вариантами лейомиом: обычная ММ (зрелая доброкачественная опухоль), клеточная, причудливая миома, лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома), внутрисосудистый лейомиоматоз, пролиферирующая миома и лейомиома с явлениями миосаркомы (малигнизирующаяся).

Саркома (злокачественная опухоль тела матки) – выявляется среди 0.5 – 0.7% женщин с ММ, имеет определенные клинические и лабораторно – инструментальные характеристики, заставляющие заподозрить атипический рост.

Клинические проявления3

Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, нередко сочетаясь с гиперплазией эндометрия, мелкокистозными изменениями яичников, дисгормональными заболеваниями молочных желез.

Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70 % больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при ММ. Болевой синдром у каждой третьей больной проявляется вторичной дисменорреей (менструальные боли), постоянной ноющей болью при быстром росте узла, сдавлении соседних органов. При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы могут отсутствовать несмотря на значительное увеличение размеров матки.

Диагностика4

Осмотр гинекологом и сбор анамнеза позволяют предположить избыточную пролиферацию, однако пальпация не всегда даёт полное представление о локализации и числе миоматозных узлов. Основным методом скрининга и первичной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхография предоставляет возможность не только топической диагностики миоматозных узлов, но и их структуры, дифференциации с другой патологией миометрия (аденомиоз, саркома и т.д.), а также оценку динамики роста узла.

КТ и МРТ позволяют с высоким разрешением не только определять соотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, полости матки и миом, что помогает правильному выбору тактики, объема оперативного лечения.

Консервативное лечение5

Тактика ведения больных с ММ включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использования новых миниинвазивных подходов, для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения. Методы лечения миомы матки можно класВ­сифицировать следующим образом:

1. Группы препаратов медикаментозной терапии:

1.1. Агонисты и антагонисты гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ).

1.2. Внутриматочная система с левоноргестрелом.

1.3. Селективные блокаторы прогестероноВ­вых рецепторов. 3.4. Экспериментальные и перспективные медикаментозные методы.

При выборе медикаментозного лечения врач руководствуется оценкой клинических проявлений, динамикой роста узлов, возрастом пациентки, репродуктивными планами пациентки. Чаще всего медикаментозная терапия несет периоперационный характер, усиливая уменьшение и отграничение узла при операции и  закрепляя отсутствие роста миом в дальнейшем.

Большинству больных миомой матки необходимо хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению являются:

  • Обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии,
  • Подслизистое, перешеечное и межсвязочное расположение узла,
  • Хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни, нарушение нормального функционирования соседних органов
  • Большой размер опухоли (узлы более 40 мм)
  • Быстрый рост опухоли,
  • Рост ММ в постменопаузе
  • Бесплодие, при отсутствии других причин.

Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в первую фазу менструального цикла.

2. Малоинвазивные (не требующие наркоза) органосохраняющие методы лечения миомы матки:

2.1. Рентгенваскулярная билатеральная эмВ­болизация маточных артерий – метод, основанный на окклюзии маточных артерий с помощью суспензионного эмболизирующего вещества – поливинилового спирта. Снижение трофики миоматозного узла приводит к необратимому его регрессу.

2.2. Фокусированная ультразвуковая аблация узла – технология деструкции ткани высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ. Данному подлежат пациентки с единственным узлом по передней стенке без ожирения и спаечного процесса.

2.3. Радиоволновая абляция, криодеструкция и другие экспериментальные методы – используются реже.

Хирургическое лечение6

Наиболее часто пациенткам с ММ предлагаются те или иные хирургические методы:

3. Виды хирургических вмешательств:

3.1. Радикальный – связанный с удалением матки - единственный, приводящий к полному излечению, хирургический способ: тотальная гистерэктомия (с шейкой матки) или субтотальная гистерэктомия (удаление только тела матки).

Доступ выбирается оперирующия гинекологом в зависимости от размера, локализации, сопутствующей патологии, технического оснащения и степени квалификации специалиста.

 - лапаротомия – используется разрез по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия.

- Лапароскопическая гистерэктомия – удаление через 2 или 3 небольшие (до 1 см) троакарные отверстия.

 -  Лапароскопически ассистируемая гистерэктомия (тотальная и субтотальная) – сочетание лапароскопического и вагинального доступов

-  Вагинальная (влагалищная) гистерэктомия – является перспективным направлением современной оперативной гинекологии, сочетая в себе преимущества радикальной хирургии и искусства эстетической минимизации доступа.  Пациентки после влагалищной гистерэктомии имеют меньшую кровопотерю, менее выраженный болевой синдром, минимальные риски формирования спаечной болезни, раннюю активизацию, отсутствие повреждения кожных покровов, быстрое восстановление трудоспособности. Подобные операции нередко совмещают с коррекцией опущения тазового дна.

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, ее не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции – миомэктомии, направленные на удаление узла или узлов:

3.1. Консервативная миомэктомия:

-  Лапароскопическая миомэктомия – имеет преимущества небольших разрезов брюшной стенки, однако приемлимость этого доступа для возможного вынашивания беременности в дальнейшем, во многом, определяется топографией узлов.

- Лапаротомная миомэктомия – как и все органосохраняющие операции требует периоперационной медикаментозной поддержки

- Гистероскопическая миомэктомия / резекция миомы – операция в отношении субмукозных миом небольших размеров, проводимая под внутривенным наркозом.

- Вагинальная миомэктомия –  при шеечной, перешеечной и других видах низко – расположенных миом.

Практически каждый из этих методов имеет свою нишу в лечении миомы матки, свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Приемлимость метода в той или иной ситуации определяется врачом индивидуально.

Реабилитация после операций7

После органосохраняющих операций пациентке нужно помнить о необходимости регулярного ультразвукового исследования, наблюдения гинеколога с целью профилактики и\или ранней диагностики рецидивирующего роста миом.

После органо-уносящих операций, убедившись в доброкачественности процесса, пациентка вместе с врачом обсуждает необходимость поддерживающей гормональной терапии. Следует подчеркнуть, что подобные операции напрямую не влияют качество жизни, в том числе сексуальной.

Профилактика8

Возможна ли профилактика миомы матки?

По – видимому, возможна. Кроме общих рекомендаций по соблюдению рационального режима жизни, играет роль исключение абортов, своевременная коррекция гормональных нарушений, адекватное лечение гинекологических заболеваний. Существует и специфическая профилактика. Это своевременная реализация репродуктивных функций. Необходимо сохранять первую беременность, особенно у молодых женщин с так называемой «наследственной миомой». Следует избегать чрезмерного ультрафиолетового облучения, повышенных температурных воздействий, особенно после 30 лет.

В заключение необходимо подчеркнуть, что миома матки является результатом соматической мутации клеток миометрия вследствие многочисленных повреждающих факторов. Поэтому в основе профилактики должны превалировать здоровый образ жизни и сохранение репродуктивного здоровья.